Wniosek pacjenta o udostępnienie dokumentacji medycznej

Drukuj

Pobierz wniosek:

 

 

 

Wiosek należy wydrukować, wypełnić, podpisać i przesłać:

 

1. Faxem

Faksem na numer:

74 8 450 290

lub

2. Emailem

Za pośrednictwem poczty elektronicznej: Adres poczty elektronicznej jest chroniony przed robotami spamującymi. W przeglądarce musi być włączona obsługa JavaScript, żeby go zobaczyć.

 

lub

3. Pocztą

Za pośrednictwem tradycyjnej poczty na adres:

Zakład Lecznictwa Odwykowego dla Osób Uzależnionych

od Alkoholu w Czarnym Borze

ul. Parkowa 8, 58-379 Czarny Bór

 

lub dostarczyć osobiście.